豊見城市が行う定期予防接種を、委託医療機関等以外の医療機関(離島や県外など)で接種する場合は、事前に手続きが必要となります。
〇手続きの流れ
1.「予防接種実施依頼書申請書」を以下のどちらかの方法で提出します。
提出方法
①市役所窓口または郵送で申請書を提出。
②申請フォームへ必要事項を入力
申請フォーム:予防接種実施依頼書申請書
※接種前に申請する必要があります。
2.「予防接種実施依頼書」の送付
申請内容を審査し、適正と認めた場合は、豊見城市より「予防接種実施依頼書」等を送付します。
3.予防接種を受ける
「予防接種実施依頼書」及び豊見城市が発行した「予診票」をお持ちになり、滞在先の医療機関で予防接種を受けます。その際、接種費用は自己負担となります。
4.償還払いの申請及び請求
予防接種を受けた日の翌日から起算して1年以内に、以下の書類を提出してください。
①予防接種償還払申請書兼請求書
②領収書または支払証明書の原本(ワクチン毎の単価が確認できるもの)
③親子健康(母子)手帳の予防接種履歴が確認できるページの写し
④予診票
⑤通帳の写しなど振込先口座がわかるもの(金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が記載されているもの)
5.4の書類に不備が無い場合、受理日から3週間程で支払いを行います。